مرکز موسیقی و سرود صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران

اسکیزوفرنیا یک اختلال شدید روانی با سبب شناسی پیچیده و شیوع تقریباً 1% می باشد بطوریکه سالانه 5% تا % 25این افراد تحت درمان قرار می گیرند. این بیماران اغلب از اختلال روانی خود، نیاز به درمان و تبعات اجتماعی علائم شان آگاه نیستند. احتمالاً هیچ بیماری روانپزشکی مانند اسکیزوفرنیا عملکرد را مختل نمی سازد.

یک بخش مهم در اسکیزوفرنیا اختلال عملکرد در اغلب جنبه های شناختی است که شامل اختلال در حافظه، عملکردهای اجرایی، عملکرد حرکتی، یادگیری، یادآوری، توجه و پردازش بینایی - حرکتی می باشد. این نقایص شناختی جدای از علائم کلینیکی به عنوان هسته مرکزی بیماری اسکیزوفرنیا در نظر گرفته شده و بشدت نتایج درمانی را تحت الشعاع قرار می دهند.

در بین علائم شناختی متنوع در اسکیزوفرنیا، مطالعات عصب روانشناختی روی آسیب عملکرد اجرایی تاکید بسیار دارند. عملکردهای اجرایی پروسه های شناختی هستند که ظرفیت توجه، استدلال انتزاعی و یکپارچگی با دیگر مهارتهای شناختی را تنظیم می کنند. توانایی برنامه‌ریزی، سازمان بندی، تکمیل عمل، مدل سازی فعالیت، رفتار یک پارچه، خود نمایشی (Self-monitoring) و تشخیص دوباره اشتباهات از وظایف سیستم عملکرد اجرایی است. این سیستم جزء ضروری برای اغلب مهارت های عملی بوده و آسیب این بخش بی نهایت بیمار و خانواده را ناتوان می سازد. بیماران اسکیزوفرنیا در بسیاری از حیطه های عملکرد اجرایی نقایصی را نشان می دهند بطوریکه ظرفیت این بیماران برای پرداختن به فعالیت های روزمره و تطابق با موقعیت های ویژه مختل می گردد. همچنین عملکرد اجرایی تاثیر مستقیم بر تطابق روانی –اجتماعی داشته و ضعف این قسمت موجب مسائلی مانند عدم اشتغال و نبود فعالیت های اوقات فراغت شده و منجر به افت کیفیت زندگی و حتی افزایش خطر خودکشی نیز می گردد. عملکرد اجرایی روی بینش این بیماران نیز موثر است بطوریکه تشخیص بیماری توسط فرد، توانایی پردازش پدیده هایی که قبلا با آن مواجه شده و آگاهی از تبعات روانی -  اجتماعی بیماری را تحت الشعاع قرار می دهد .

دو رویکرد عمده برای بهبود اختلال عملکرد اجرایی وجود دارد: شناخت درمانی و دارو درمانی. داروهای ضد روانپریشی بهترین پاسخ را روی علائم مثبت بیماری (توهم- هذیان- اختلال تفکر) دارند اما بر علائم منفی (انزواطلبی-عدم اراده – بی تفاوتی) و نقایص شناختی تاثیر کمتری دیده می شود. بنابراین با توجه به افزایش تشخیص آسیب شناختی و عدم موفقیت کامل درمان های دارویی، پتانسیل توانبخشی شناختی در بهبود عملکرد اجرایی در دست بررسی است. توانبخشی شناختی یک مجموعه ساختار یافته از فعالیت های درمانی است که برای بازگرداندن توانایی فرد جهت تفکر، قضاوت و تصمیم‌گیری طراحی شده و تکیه روی بهبود حافظه، توجه، درک، یادگیری، برنامه‌ریزی و قضاوت است. از سری مداخلات توانبخشی شناختی می توان به مواردی مانند تمارین شناختی، آموزش کامپیوتر، تکنیک های جبرانی، وسایل کمکی، روان درمانی، تعدیل رفتار، آموزش مهارت های ارتباطی، ایروبیک، تغذیه، موسیقی و هنراشاره نمود.

شواهد نشان می‌دهد که موسیقی می‌تواند در تولید و بازسازی سلول های عصبی و پلاستی سیتی مؤثر بوده و با تغییر سطح استروئیدها در مدارهای شنوایی و نیز مدارهای عاطفی و سیستم هیجانی بر ادراک فضایی و عملکردهای شناختی اثر داشته باشد و به همین دلیل استفاده از موسیقی در جلوگیری از آلزایمر و دمانس مفید گزارش شده است. موسیقی در کاردرمانی و توانبخشی بیماران روانپزشکی می تواند به عنوان یک فعالیت خلاقه مورد استفاده قرارگرفته و بر خلق، آرام سازی و آگاهی از محیط بیماران مزمن روانی اثرگذار باشد. در سال 2003امری (Emery) مطرح می‌سازد که گوش دادن به موسیقی نمرات آزمون شناختی روانی کلام را افزایش داده و نشانگر توانایی بالاتر شناختی در سازمان بندی و توالی اطلاعات است.

جاناتا (Janata) در سال 2003 عنوان می دارد که گوش کردن فعال به موسیقی لوبهای تمپورال، پاریتال و فرونتال را درگیر کرده و بر حافظه کاری، توجه، پردازش معنایی، تشخیص هدف و تصور ذهنی حرکتی موثر است. مطالعه خلف بیگی و همکاران در سال 1382 نشان می دهد که انجام حرکات ریتمیک بهمراه موسیقی موتزارت در بالا بردن نمرات حافظه و توجه بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا موثر است. مقاله ایی مروری در سال 2008 ، موسیقی درمانی را بعنوان یک درمان مکمل در بهبود وضعیت کلی و نیز عملکردهای شناختی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا معرفی می‌نماید. گلیکسون (Gliksohn) در سال 2000 ، با بررسی 16 بیمار اسکیزوفرنیا عنوان می سازد که موسیقی می تواند با کاهش سطح برانگیختگی بر بهبود عملکردهای نیازمند توجه موثر باشد و از آنجایی که بیماران اسکیزوفرنیا از بیش انگیختگی رنج می برند موسیقی می تواند روش مناسبی باشد.

با توجه به نتایج تحقیقات انتظار می رود که آموزش موسیقی کلید لازم برای درگیری و حفظ سیستمهای توجه و حافظه باشد. همچنین بنظر می رسد استفاده از موسیقی روشی ویژه برای اخذ نتایج درمانی مثبت باشد. چرا که از سویی شخص را فعال نموده، چندین عملکرد منجمله شناخت و حرکت را تحریک می کند و از سوی دیگر بعنوان بازی و لذت می تواند به پیشبرد اهداف توانبخشی کمک نماید. به علاوه برخلاف مداخلات آموزش شناختی که قابل تعمیم به موقعیت های روزمره نیستند، فعالیت های موسیقیایی به اندازه کافی فرد را درگیر می کنند بطوریکه افراد می توانند حتی پس از اتمام جلسه درمانی به انجام آن مبادرت ورزند. اما یکی از اشکالات موجود برای تعمیم نتایج پژوهش های مختلف، استفاده از موسیقی های مبنی بر فرهنگ جامعه مورد پژوهش می باشد. همچنین در عمده تحقیقات، از موسیقی زمینه )شنیدن غیر فعال( بعنوان ابزار درمانی استفاده شده و کمتر موسیقی درمانی فعال }یعنی انجام حرکات ریتمیک، نواختن، خواندن و بحث و گفتگو پیرامون موسیقی {بکار رفته است. با عنایت به این موضوع، این مطالعه با هدف بررسی تاثیرات احتمالی موسیقی درمانی با استفاده از موسیقی آشنا با فرهنگ ایرانی برعملکردهای اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا صورت گرفته است.

مواد و روش ها

این مداخله از نوع كارآزمایی بالینی با هدف بررسی تاثیر فعالیت های موسیقایی بر عملکرد اجرایی بیماران مبتلا به اسکیزوفرنیا بوده است. از اوایل فروردین1389 ، با هماهنگی منشی و مددکار انجمن حمایت از بیماران اسکیزوفرنیا )احبا( 56 بیمار به شکل نمونه گیری در دسترس غربالگری شده و بطور تصادفی به دو گروه 30نفره مداخله و 26 نفره کنترل تقسیم شدند. این پژوهش در سامانه کارآزمایی های بالینی ایران با شماره IR138812053419N1 ثبت شده است. معیارهای ورودی شامل تأیید تشخیص اسکیزوفرنیا توسط روانپزشک، محدوده سنی 20 تا 45 سال، قرار داشتن در فاز مزمن بیماری )گذشت حداقل 2 سال از شروع بیماری(، عدم وجود اختلالات حرکتی )کارکرد دست، تعادل در وضعیت نشسته و ایستاده(، عدم ناشنوایی ونابینایی، عدم جود عقب ماندگی ذهنی و نیزهر گونه قطع اندام فوقانی و تحتانی بوده است. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل عود علائم در حین مداخله، عدم همكاری بیمار و بروز حمله صرع بوده است. هم چنین رضایت آگاهانه افراد برای شرکت در دوره به عنوان ملاحظات اخلاقی در نظر گرفته شد. تستهای مربوط به عملکرد اجرایی طی دو جلسه از تمامی مراجعین دراتاق های انجمن گرفته شد. سپس گروه مداخله با شروع هفته آخر اردیبهشت ماه در جلسات موسیقی درمانی که روزهای زوج هر هفته بین ساعات 10 الی 11 در سالن انجمن تشکیل می گردید شرکت داده شد. فعالیت های موسیقی درمانی طرح ریزی شده شامل خواندن، نواختن آلات موسیقی درمانی و انجام حرکات هدفمند با موسیقی بود که توسط موسیقی درمانگر با تجربه در زمینه کار با بیماران روانپریش بزرگسال و کودکان استثنایی همراه دو کمک موسیقی درمانگر انجام می گردید. روال جلسات بدین شکل بودکه:  الف) 5 الی 6 دقیقه نخست بر روی مهارت های حرکتی بزرگ کار می شد و در عین حال هماهنگی چشم و دست و پا تمرین می گشت. ب) سپس افراد شروع به خواندن گروهی از روی نوشته می کردند. با پیشروی جلسات افراد بدون داشتن نوشته باید اشعار را هماهنگ با ریتم می خواندند. اشعار بر اساس تجربه موسیقی درمانگر و از ساده به پیچیده طراحی گشته و با هماهنگی کاردرمانگران تغییرات لازم درپیچیدگی آن صورت گرفته بود. در این بخش علاوه بر تقویت توجه، تقویت مهارت های اجتماعی، پیروی از قوانین گروه و تقویت ارتباطات بین گروهی نیز دنبال می شد. ج) بعد از آن افراد به شنیدن موسیقی و بحث و گفتگو پیرامون آن می پرداختند. در همین قسمت برای کنترل سطح برانگیختگی افراد، تمرین تن آرامی کوتاه مدتی با موزیک صورت می گرفت. د) از جلسه 4 به بعد افراد حرکات گروهی بر اساس ریتم انجام می دادند که بتدریج پیچیده تر می شد. بعد از طی 5 جلسه دیگر و اطمینان از تسلط افراد به ابزار موسیقایی، در انتهای هر جلسه یکسری حرکات گروهی طراحی شده توسط تیم تحقیق اجرا می شد که افراد باید همزمان با نواختن سا زها آنها را اجرا می کردند. لازم به ذکر است که این حرکات بر مبنای تحقیق قبلی نویسنده مقاله در سال 82 بوده و جهت پژوهش حاضر، تیم تحقیق با استفاده از نظرات کارشناس موسیقی به گسترش آن پرداخت. ابزار موسیقی درمانی نیز آلات موسیقی مخصوصی اند که عمدتا برای اهداف درمانی دنبال می شوند. در این طرح تیم از ابزار زیر استفاده کرد: دقک، چوبک، خشخاشک، دایره زنگی با پوست، دایره زنگی، قاشقک، سنج انگشتی، کایرو، کاستانت و زنگوله دسته دار. بعد از گذشت 2 ماه و برگزاری 24جلسه موسیقایی، دراول مرداد 1389 مجددا تمامی آزمون ها در اتاق های انجمن طی دو جلسه از همه افراد گرفته شد.

داده های طرح از طریق پرسشنامه محقق ساخته (شامل اطلاعات فردی، اطلاعات پزشکی، اطلاعات روانپزشکی و اقدامات درمانی غیر دارویی) و ابزار ارزیابی عملکردهای اجرایی (شامل آزمون دسته بندی کارتهای ویسکانسین (WCST: The Wisconsin Card Sorting Test) ، آزمون استروپ (Stroop Test)، آزمون برج لندن (Tower of London) و آزمون پوردوپگ بورد ( The Purde Peg Board Test ) گردآوری شدند. جهت تعیین روایی محتوای پرسشنامه با نظرسنجی از 10 نفر روانپزشک، ضریب محتوایی آن 90 درصد به دست آمد. آزمون دسته بندی کار تهای ویسکانسین شامل 64 کارت با  تصاویری است که از نظر رنگ (قرمز، زرد، آبی و یا سبز)، شکل (ضربدر، دایره، مثلث و یا ستاره) و تعداد (یک تا چهار عدد) با یکدیگر متفاوت هستند. از کنار هم قرارگیری این متغیرها، مجموعا 64 حالت متفاوت ایجاد می شود. این آزمون به چندین روش قابل نمره دهی است که بیشترین نمرات به کار رفته به تعداد طبقات به دست آمده و خطاها اختصاص می یابد. طبقات به دست آمده تعداد دسته کارت های پرشده در طی آزمون است که ازشش تا صفر متغیر بوده و نشان دهنده میزان پیشرفت فرد در طی آزمون و کشف سری قوانین شش گانه است. خطای پافشاری به انتخاب هایی تعلق می گیرد که در آنها فرد پس از تغییر قانون آزمون (پس از 10 بار جواب صحیح) مجددا بر قانون قبلی پافشاری می نماید. این خطا، نشانگر عدم انعطاف پذیری شناختی است.